Информация для профессионалов


Лечить каналы зубов или установить дентальный имплантат?

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Продолжаем разговор на тему «Чем отличается зуб от имплантата», или упростим – «Что лучше: зуб или имплантат».

В первой части мы довольно подробно обсудили, чем отличается здоровый зуб от имплантатов. Но истина заключается в том, что мы не удаляем, как правило, здоровые зубы, чтобы установить имплантат. Чаще всего имплантат является альтернативой больному зубу, то есть у которого есть какие-то проблемы, чаще эндодонтические либо пародонтальные.

И тут мы сталкиваемся с очень интересной дилеммой. С одной стороны, все мы, все наше сообщество имеем одинаковый диплом, в котором написано «врач-стоматолог». Это предполагает, что мы занимаемся полостью рта и, в частности, лечим зубы. С другой стороны, с ростом популярности имплантологии получается такая картина, что все больше докторов увлекается имплантологией, и, к сожалению, происходит размывание границ показаний для удаления зубов в пользу имплантатов. Это связано с тем, что существует ложная, на мой взгляд, и я в этом абсолютно уверен, уверенность в том, что имплантат – отличная замена зуба в любой ситуации.

Давайте попробуем разобрать ситуацию – зуб с эндодонтическими проблемами, а затем и пародонтальными, и имплантат. Какие перспективы у зуба с эндодонтическими проблемами против дентальных имплантатов. Посмотрим, что говорят об этом наука и, собственно говоря, практика. И начать я бы хотел именно со сравнения прогнозов у эндодонтически леченого зуба и имплантата.

В 2007 году Ассоциация дантистов в Соединенных Штатах разослала практически по всем практикам больше 50 тысяч экземпляров брошюр. Они были опубликованы и разосланы по всем практикам, особенно, где работает основная масса – движущая сила американской стоматологии, так называемые врачи общей практики. То есть это люди, которые несут основную нагрузку по лечению пациентов. Это обычные наши коллеги, которые лечат, удаляют, протезируют, практически делают все то, что делают у нас врачи общей практики.

И вот что очень интересно – на обложке этой брошюры американские коллеги изобразили коллаж, где доктор в белом халате находится перед судейскими весами с этой книгой в руках. И это, на самом деле, очень хороший образ. Каждый раз, когда мы с вами сидим напротив наших пациентов и принимаем решение, после тщательного изучения всех факторов: рентгенограммы, жалоб, осмотра и так далее, о лечении и рекомендациях, мы на самом деле в этот момент действительно очень похожи на судей. И очень интересно, что на этом судебном процессе, как правило, нет адвокатов и прокуроров.

Здесь адвокат, прокурор, судья все в одном лице, в данном случае это врач, который проводит консультацию и принимает клиническое решение. Практика последних лет показывает, что очень часто мы судьи не очень милосердные, во всяком случае по отношению к зубам, и не лишним будет вспомнить слова из Священного Писания «каким судом судите, таким же судом и будете судимы». Давайте попробуем все-таки восстановить баланс, определить границы и лимиты возможного, понять, что мы можем с помощью консервативной терапии и что является, скажем так, невозможным и требует уже удаления.

Открыв эту брошюру, мы увидим очень интересные данные, они интересны нам, потому что это не очень привычное оформление данных по медицине, которыми мы обычно привыкли апеллировать. Мы привыкли все-таки читать научные работы, которые обычно делают врачи. В данном случае американские дантисты просто привели данные, которые собрала крупнейшая в Америке страховая компания. Она занимается медицинским страхованием – «Дельта страхование». Страховая компания – это бухгалтеры, экономисты и другие люди, которые не очень хорошо разбираются в нюансах стоматологии. Они не могут отличить пульпит и периодонтит или определить показания к удалению зуба, но они очень хорошо умеют считать.

Поскольку большинство пациентов проходит по страховым программам, то все эти пациенты и данные на них стекают в страховую компанию. Эту информацию нельзя отвергать, она очень интересна. Если кто-то имел опыт работы с полисами, то он знает, как работать со страховыми компаниями, и знает, что это довольно муторное дело. Это связано с тем, что страховые компании требуют какой-то определенной стандартизации в заполнении документов и прочее. Качество оформления документов для страховых компаний выше, чем то, что мы обычно пишем для себя в картах. Это связано с тем, что у каждой страховой компании свои, довольно жесткие, критерии по заполнению документации, и это говорит о том, что у компании собирается довольно таки хорошая, ровная выборка всевозможных клинических случаев.

Но главное заключается в том, что страховая компания все считает. Вот она, условно говоря, посчитала какое-то количество удаленных зубов, пролеченных каналов, установленных имплантатов, и это уже статистика. И где-то, в каких-то вопросах страховые выплаты, скажем так, не оправдали себя, например, зуб пролечили, а его все равно пришлось удалять и опять по страховке. Эти данные тоже сохраняются в страховой компании. Вот что интересно, американские страховщики выяснили, что за 1.5 млн. вылеченных зубов, то есть, за которые страховые компании оплатили эндодонтическое лечение, успех лечения корневых каналов в зубах составил за 8 лет 96%. Это значит, что страховая компания оплатила 1.5 млн. лечений каналов зубов, и в течение 8 лет 96% этих всех пролеченных зубов не требовали каких-то повторных вмешательств.

Эти данные грубы и не учитывают огромное количество факторов, например, когда можно пролечить первичный пульпит и через несколько лет обнаружить, что образовалась гранулема. Зуб бессимптомный, но для нас с вами, врачей, это уже не будет никаким успехом. Для страховщиков же нет обращения, жалоб, собственно говоря, нет и кейса, значит, нет необходимости оплачивать повторное лечение. Итак, 96% успеха на гигантских цифрах в 1.5 млн – это очень много, 8 лет – значительный срок, запомним это.

Еще одно роскошное исследование сделали коллеги из университета Миннесоты, точнее, доктор Дойл и его коллеги. Это очень качественная и безупречная университетская работа, в том плане, как она оформлена и как это посчитано. Что сделали коллеги из Миннесоты? Они провели наблюдение на 10-летнем периоде, то есть исследование началось 1 января 1993 года и закончилось 31 декабря 2002 года. В исследование вошли 196 пролеченных каналов и 196 установленных имплантатов, то есть равное количество. Все эти пациенты были пролечены университетской клиникой, оформлены должным образом, были проведены исследования и повторные визиты у пациентов через 1-2 года, и весь этот массив информации был обработан единым образом.

Более того, в выборку пациентов, во всяком случае исследователи старались, включали однородные группы. Условно говоря, чтобы не получилось так, что туда вошли, например, 18-летние юноши и, скажем так, 80-летние пожилые люди, так так трудно ожидать у них одинаковых результатов лечения. То есть это была ровная, качественная выборка на длинном временном промежутке. Что еще подкупает в этой статье? Это то, как Дойл и его коллеги пытались разобраться в этой проблеме, как они это все посчитали. Дело в том, что статистика, все ее статистические проценты успеха и неуспеха были посчитаны по методике Каплана Майера. Вообще эта методика – своеобразная лакмусовая бумажка для таких клинических исследований, растянутых во времени. Это лакмусовая бумажка на, скажем так, желание исследователя быть объективным. Почему? Потому что, понятное дело, когда я сказал про начало исследования 1 января 1993 года, это не значило, что все 196 каналов и 196 имплантатов были сделаны в один день – это физически невозможно.

Всем ясно, что эти пациенты со 196 леченными каналами и 196 имплантами каким-то образом были распределены по времени. То есть кто-то пришел 1 января, кто-то через месяц, год и так далее. Обычно, как чаще делалось и, к сожалению, делается, всех этих пациентов берут в массу и получается некий процент успеха/неуспеха, и на основании этого делаются выводы. Например, у нас 10 лет наблюдений – и 100%-ный успех. Но честно ли это? Нет, потому что одного пациента взяли 1 января 1993 года, а последнего пациента могли взять в 2001 году, то есть у одного наблюдений действительно почти десять лет, а у другого всего год, или полтора, или два, то есть существует большая разница.

Статистический метод Каплана Майера позволяет эту разницу нивелировать, то есть привести к общему знаменателю. Например, посчитали и получили 100% успеха на 10-летнем периоде, и неважно, сколько там пролеченных зубов. А если посчитать то же самое по методике Майера, то успех будет уже не 100%, а 92. Это о многом говорит, потому что методика именно статистическая, она позволяет приводить все в более-менее честный вид. Исследователи Дойл и его коллеги пошли именно по этому пути. Важно и то, что в исследовании участвовали, были операторами, либо резиденты, либо преподаватели университета, то есть это достаточно подготовленные люди. Все методики, которые применялись, были более-менее равномерными, одинаковыми, похожими и исполнены на одном уровне.

Коллеги из университета Миннесоты обнаружили очень интересную вещь: разница в успехе между 196 имплантатами, установленными в течение 10 лет, и 196 пролеченными зубами незначительна. Практически можно говорить о том, что эти две лечебные опции равны по своему успеху и неуспеху. Давайте посмотрим на те данные, которые получили коллеги. Успех эндодонтического лечения составил 82,1%, имплантации составил 7 3,5%. Это значит, что в случае, если это было эндодонтическое лечение, то через 10 лет, когда человек пролечил корневой канал и делает снимок, зуб должен функционировать, минералогические и другие показатели должны быть в норме, то есть не должно быть никаких следов патологий. Если речь идет об имплантате, то успех – это не когда его просто поставили и он интегрировался, нет, такие имплантаты попадут в категорию выживания. Если вокруг имплантата розовая десна, отсутствие мукозита, кровоточивости десны, то есть отсутствие резорбции костной ткани и прочее, такой имплантат можно считать успешным.

Процент успехов у имплантатов был даже ниже, чем у пролеченных зубов. А вот неудачи, например, те зубы, которые по каким-то причинам не дошли до конца исследований и были удалены, или имплантаты, которые тоже были утрачены, их процент оказался одинаковым. Это очень интересное исследование. Здесь, конечно, нужно сделать скидку на то, что надо посмотреть на время, когда это исследование проводилось. Понятное дело, что в исследовании, в самой работе, не указано, какие именно имплантаты установлены. С большой вероятностью можно предположить, что устанавливались в том числе и имплантаты с фрезерованной, не с шероховатой поверхностью, что тоже вносит определенный нюанс. Скорее всего, если бы коллеги использовали современные дентальные имплантаты с шероховатой поверхностью, возможно, цифры удачи в имплантации были бы выше. Но тем не менее, это исследование показало, что нельзя утверждать, особенно на длинных сроках, что имплантаты лучше, чем зубы.

И вот я хочу, что называется, зайти с козырей, потому что это мое любимое исследование, оно роскошное со всех точек зрения. Во-первых, оно дает нам очень высокий индекс достоверности – систематический обзор. Во-вторых, это исследование проводили высококлассные специалисты, в исследовательскую группу вошли великие люди, потрясающие профессора, опытные имплантологи. Это группа, в которой каждый специалист самого высокого класса. И сделали они очень интересные исследования, о способе подсчета я вам уже сказал. Еще один момент – какие задачи и цели они ставят, так как очень часто встречаются исследования, где непонятно, собственно, какую задачу ставят люди, и непонятно, что они хотят.

У данной группы специалистов все абсолютно ясно, вопросы были поставлены очень интересно и они для нас жизненные. Например, было поставлено три главных вопроса. Первый – что лучше выживает: имплантаты, зубы или мостовидный протез.  Плюс в этом же исследовании посмотрели, а что будет, если вообще ничего не делать, то есть, условно говоря, удалить зуб и не протезировать. Основной фокус был сделан на лечение зуба либо удаление его с установкой имплантата. И третья опция – удаление зуба и изготовление моста из трех единиц.

И вот каким выводам пришли коллеги – успех эндодонтической терапии уступил на длинных сроках, больше 6 лет, успеху при имплантации зубов. Но при этом выживаемость в данном исследовании как раз была приблизительно одинаковой и цифры в общем довольно обнадеживающие – больше 90%. Есть некое разночтение с предыдущим исследованием: это исследование и его доказательный уровень выше значительно, потому что сюда вошло почти 150 разных исследований, а выборка была почти из 7000 исследований. Коллеги проделали колоссальную работу, но тем не менее, глядя на эти цифры, нельзя сказать, что зуб после эндодонтического лечения значительно уступает в плане долговременного прогноза имплантату.

Параллельно я уже коснулся того, что умение задавать хорошие вопросы отличает качественное исследование. Коллеги смогли создать статистику еще по одному важному вопросу – а кто собственно лечит. То есть кто в этих исследованиях оказывал стоматологическую помощь – кто лечил каналы, устанавливал имплантаты. И они пришли к интересному выводу, что в тех работах, которые они анализировали, например, по имплантологии, как правило, установкой зубных имплантатов и в дальнейшем уже какими-то научными данными занимались в основном специалисты. Опять таки, если кто-то имеет опыт работы и обучение в Соединенных Штатах, то прекрасно понимаете, какой высокий уровень подготовки получает такой специалист. Это минимум 3 года дополнительного обучения, как правило, не дешевого. Это, действительно, очень высокий уровень подготовки, то есть практически человек, который является специалистом, например, пародонтологом или ортодонтом, это специалист экстра-класса.

Да, вполне можно с врачами общей практики сравниться в умениях и навыках, но вот специалисты, которые прошли такую подготовку, как правило, работают на очень высоком уровне. Как выяснилось, в большинстве исследований имплантаты устанавливали именно такие специалисты. А если взять все исследования по эндодонтическому лечению, то выясняется, что каналы лечили все кому не лень: и студенты 5-го курса, и резиденты, и в том числе специалисты, а при этом цифры успеха и выживаемости были сопоставимы. Есть еще одно интересное наблюдение, которое сделали исследователи. Оно абсолютно логично и заключается в том, что, как правило, исследования по имплантологии были хорошо стандартизированы. Преимущественно в исследованиях использовали определенные бренды имплантов и хорошо изученные марки.

Даже если это разные исследователи, которые устанавливают имплантаты какой-то марки, то делают они приблизительно по одинаковому протоколу, потому что используют один и тот же комплект инструментов. То есть, если ты работаешь в России или США и тебе нужно установить имплантат Нобель определенного дизайна, то набор инструментов фрез, сверл будет совершенно одинаковый. В этом отношении есть какая-то стандартизация, но если речь идет об эндодонтическом лечении, то тут, как говорится, кто во что горазд.  Понятное дело, что у любого эндодонтиста свой набор инструментов, какие-то свои предпочтения. Кто-то любит такие файлы, кто-то работают только руками, с определенными методами, поэтому выборка не получится ровной.

Тем не менее, несмотря на такое разнообразие эндодонтического лечения, данные при этом говорят о том, что успех лечения зубов на длинных сроках вполне сопоставим с установкой дентальных имплантатов. Но самая вишенка на этом тортике заключается в том, что исследователи группы проанализировали, кто, собственно говоря, занимался подсчетам результатов, кто оценивал результаты лечений. И выяснилась вообще катастрофическая вещь – исследования по эндодонтии, как правило, сделаны с гораздо большей и качественной достоверностью, где оценкой результатов лечения занимались не только те врачи, которые проводили это лечение. В своей массе это было сделано именно рандомизированным способом – слепым, двойным слепым методом.

То есть достоверность этих исследований гораздо выше, чем те исследования, которые сделаны по имплантации, потому что по имплантации, как правило, тот человек, который установил имплантат, он же свои результаты и оценивает. Вы понимаете, что это две большие разницы. Понятное дело, что бить себя по рукам и самого себя наказывать вообще очень сложно, как и признавать собственные ошибки, зато очень легко критиковать чужую работу. Поэтому в этом отношении исследования по эндодонтии оказались гораздо более достоверные, чем исследования по имплантологии.

Еще один вывод, который сделали коллеги, заключается в следующем. Если у пациента по каким-то причинам уже утерян зуб, то если сравнить две опции – сделать мост из трех единиц, то есть обточить два зуба, и сделать мост или установить один имплантат, не обтачивая зубы, то однозначно имплантация – гораздо более надежная и правильная тактика лечения такого пациента. Это если речь идет именно о потере одного зуба. Второй вывод, который сделали коллеги: если вы имеете зуб с более-менее здоровым пародонтом, но с какими-то эндодонтические проблемами, то вариантом выбора в лечении в первую очередь выступает именно эндодонтическое лечение. То есть это попытка простерилизовать систему корневых каналов, механически, инструментально обработать, запаковать. И в этом случае вы можете рассчитывать, если все сделано качественно, на срок выживаемости и на успех, сопоставимый с таким же результатом, как и у имплантатов на сроках 6-10 лет.

Интереснейшие исследования сделаны профессором Кимом, в которых был проанализирован очень интересный опыт, когда зубы лечили как не очень опытные врачи, так и специалисты, и точно также устанавливали имплантаты. И выяснилось, что успех у неопытных врачей, скажем так, не эндодонтистов с дополнительным образованием, сопоставим с успехом в имплантации у специалистов. То есть речь идет о том, что для того, чтобы качественно лечить каналы, не надо обладать какими-то сверх знаниями, то есть более-менее достойно лечить каналы могут любые специалисты с дипломом стоматологов. В то же время, чтобы установить имплантат, все-таки нужно иметь какую-то серьезную подготовку. Исследователи также выяснили, что в сегодняшних трендах в современной стоматологии значительную роль играют компании-производители. На самом деле это абсолютно неправильная ситуация, я думаю, не только в стоматологии, но и в целом в медицине. Когда корпорации, которые производят лекарства, диктуют методики и способы лечения, получается, что хвост виляет собакой, а это совершенно неправильная ситуация.

Именно это влияет на выбор той или иной лечебной опции, что в корне неправильно.  Коллеги это положение зафиксировали и сделали вывод, что не существует пожизненной гарантии ни на какую лечебную опцию. Нельзя говорить пациенту после установки имплантата, что мы вам даем пожизненную гарантию, точно так же, как нельзя дать пожизненную гарантию на зуб.

Обе лечебные опции – это всего лишь лечебные опции, которые, скажем так, закрывают определенный ряд проблем. Они дополняют друг друга и не являются конкурирующими опциями. Не стоит вопрос, что лучше – установить имплантаты или пролечить зуб.  Вопрос стоит так – что лучше для здоровья человека? Если есть возможность пролечить зуб, значит, надо его лечить, если нет никаких возможностей пролечить этот зуб, естественно, его удаление и имплантация будет лучшей лечебной опцией.

Мы вами знаем, что сейчас большинство молодых докторов хотят быть имплантологами, действительно, это быстро растущая молодая профессия. Опытный специалист может провести имплантацию за 15 минут, а стоимость этой процедуры будет равносильна часовому или даже полуторачасовому ковырянию в каналах. Чаще всего, к сожалению, в реалиях нашей страны, да и во многих странах, существует такая ситуация, что эндодонтическое лечение стоит дешевле, чем имплантация, что в корне неправильно. Но, к сожалению, тренд такой, что сейчас молодые специалисты не хотят идти в эндодонтисты, все хотят идти в имплантологи. Но поверьте, это неправильно и, надеюсь, что ситуация поменяется. Работа врача-эндодонтиста вполне сопоставима с теми задачами, которые часто приходилось решать великим сыщикам, потому что иногда, действительно, отличить источник боли, поставить правильный диагноз – задачка детективного уровня.

Нельзя себе отказывать в этом, потому что, если вы были мальчишками, нельзя становиться очень быстро взрослыми, скажем так, циничными, и зарабатывать только деньги. Обратите внимание на эндодонтию, это блестящая, совершенно интереснейшая работа. В следующей части я постараюсь сделать такой же обзор, но уже сравнивать зубы с пародонтальными проблемами, имплантатами. Мы рассмотрим вопрос выживаемости зубов с пародонтитом, и, надеюсь удастся еще сделать отдельные какие-то блоки на эту тему.

ОТПРАВЛЯЯ ЛЮБУЮ ФОРМУ НА САЙТЕ, ВЫ СОГЛАШАЕТЕСЬ С ПОЛИТИКОЙ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ