Информация для профессионалов


Отличия зубов и имплантатов

Здравствуйте, уважаемые коллеги! Мы с вами открываем новую страничку, которая будет посвящена клинической имплантологии. Прежде чем перейдем к важнейшим вопросам об имплантантах, системах, их отличиях и хирургических анатомических нюансах, нужно обязательно поговорить о важнейшем вопросе. Он беспокоит не только наших пациентов. На него подчас не имеют четкого ответа и многие коллеги, а звучит он так – чем отличаются имплантанты от зубов и что лучше, имплантант или зуб. Давайте попробуем ответить на эти вопросы.

Все мы знакомы с такого рода картинками, когда коллеги выкладывают свои успешные работы и спрашивают, где установлен дентальный имплантат. Действительно, в ряде случаев, когда проведена качественная хирургическая работа, очень трудно определить в результате реставрацию на имплантате, особенно стоящую среди своих зубов. Ее практически невозможно отличить от соседних зубов и даже специалист подчас не может точно сказать, какой из зубов является восстановленным имплантатом, а какой коронкой или это свой зуб.

Действительно, это все возможно, но это результат мастерства работы техника, врача-ортопеда, хирурга и так далее. Но могут ли подобного рода успешные случаи дать нам уверенность, что зуб, который стоял на месте удаленного и был удален, а вместо него был установлен имплантант, – был хуже, чем вот эта новая, пусть даже красиво выглядящая, вполне себе функциональная работа?

Давайте сравним зуб и имплантат

Важнейшее отличие имплантанта от зубов – это просто протез корня всего-навсего, ни больше, ни меньше. Еще отличие – у зуба есть периодонтальная связка, у него есть периодонт. Это колоссальный по своей значимости комплекс, который обеспечивает несколько важнейших функций. Одна из них, которая лежит на поверхности, – амортизации нагрузки. Мы с вами знаем, что у любого здорового зуба есть физиологическая подвижность, и она вполне нужна. Она выручает нас, особенно при всевозможных стрессовых нагрузках, когда они уменьшаются. Периодонт великолепно кровоснабжается. Это мы тоже знаем, потому что, когда мы удаляем зуб, основной источник кровотечения – это оставшиеся сосуды именно периодонта, который обеспечивает это кровотечение.

Периодонт обеспечивает питание тканей. Еще одна важнейшая функция, о которой нужно обязательно сказать, – защита. Периодонтальная связка является непосредственной физической защитой. Та часть периодонта, которая находится коронально (мы о ней обязательно поговорим отдельно), – это то что именуется биологической шириной. Она обеспечивает защиту всех подлежащих тканей полости рта от бактерий. В периодонте большое количество защитных элементов – клеточный, гуморальный иммунитет, всевозможные белковые комплексы и прочие.

Важнейшая функция периодонта – тактильная. Мы с вами знаем, что 20 микрон – это тот порог, который может ощущать человек на зубах, то есть очень маленькие величины, и у имплантанта такого рода тактильной чувствительности нет. Очень важная функция периодонта, которая позволяет зубам существовать единым комплексом на протяжении длительного времени, испытывая перегрузки, постепенно стираясь, – то, что называется зубоальвеолярным выдвижением.

В течение жизни человека постоянно двигаются зубы, альвеолярный отросток, происходит стирание зубов. Они стираются проксимально. Ортодонты называют это медиальный шифт, когда зубы практически от самой дистальной точки двигаются в сторону медиальной. Они стираются и по горизонтальной плоскости, при этом происходит выдвижение зубов.

Это все очень важно, потому что имплантант в этом отношении больше напоминает анкилазированный зуб. Если у зуба есть анкилоз, то есть произошла гибель периодонта, когда кость непосредственно прикрепляется к поверхности зуба, это как раз то, что происходит, когда у нас установлен имплантант, потому что у него нет этой связки. Нет вот этого медиума, нет прослойки в виде периодонта. Кость непосредственно прикреплена к имплантату, и в этом отношении анкилозированный зуб и имплантант очень похожи.

В данном случае и анкилозированный зуб, и дентальный имплантат не участвуют в зубоальвеолярном выдвижении. Это та самая причина, по которой не рекомендуется очень молодым людям ставить имплантанты, особенно если речь идет об эстетической зоне. Что будет происходить у молодого человека, у которого установлен, скажем, зуб вместо часто отсутствующих вторых резцов верхней челюсти? Все зубы будут постепенно выдвигаться вниз, а имплантат не будет двигаться никуда, он будет зафиксирован на одном и том же месте, соответственно, зенит этого имплантанта будет постоянно подниматься вверх. Со временем может образоваться эстетический дефект, так этот момент очень важен. То есть за неимением периодонта имплантант уже является весьма слабой копией здорового зуба.

Важнейшая функция, и не только периодонта, – это как вообще кровоснабжается, скажем, зуб и как кровоснабжается имплантант. Это две большие разницы, очень хорошо изучено и показано. Дело в том, что зуб благодаря периодонту, за счет его сосудов великолепно кровоснабжается. Питание именно тканей цемента корня вполне себе достаточно. У имплантанта этого ценнейшего, бесценного, я бы даже сказал, источника питания и кровоснабжения нет. Все питание, которое получает кость, прилежащая к имплантату, – это фактически сосуды, которые проходят внутри кости, и сосуды из периоста. И лишь незначительная часть поступает к верхней части в области шейки платформы имплантанта, она поступает уже из слизистой.

В этом отношении у зубов более качественные источники питания и кровоснабжения соответственно. Есть еще одна очень важная вещь, которая как онтологически, так и генетически принадлежит зубам, – десна. В разных учебниках есть разные виды классификации, описание десны, мягких тканей полости рта. Нам с вами, клиницистам, больше всего подходит та классификация, которую принято употреблять в учебниках по пародонтологии. Она с одной стороны практическая, с другой вполне себе гистологическая. Это классификация, которая разделяет слизистую полости рта на три основных типа:

  1. Первый тип – это жевательная десна или то, что мы собственно десной и называем. Это хорошо кератинизированная, довольно плотная ткань, часто срощенная с костью, которая обеспечивает механическую защиту подлежащих тканей. Жевательной десной выстланы практически все верхнее небо и зубы в области шейки. У кого-то это более выраженная полоска прикрепленной кератинизированной десны, у кого-то она менее выражена, например, при тонком биотипе, но при толстом биотипе она выражена значительно. Именно это десна находится в тех местах, где возникает максимальный стресс, особенно при жевании.
  2. Второй тип можно назвать основным. Если типы соотнести в процентном соотношении, то более 60% полости рта покрыты так называемой слизистой, или мукозой, как ее называют по-английски. То есть это малокератинизированная тонкая подвижная слизистая покровная ткань. Это то, что мы с вами можем обнаружить вне полости рта, в области, где начинаются переходные складки. То что выстилает щеки, губы изнутри – это все подвижная слизистая.
  3. Третий тип – специализированные слизистые. Это те, что покрывают участки, где находятся всевозможные железы, начиная от гранулы фордайса, заканчивая собственно поверхностью языка, где очень много желез. Для нас очень важно то, что жевательная десна, или кератинизированная, является характерной принадлежностью именно зубов. Практически в большинстве случаев, если есть зуб, всегда есть тоненькая, иногда даже не прикрепленная. При тонком биотипе, скажем так, прогрессирующим пародонтите, мы можем увидеть зубы, где практически еле-еле прослеживается кератинизированная десна, но она все равно в той или иной степени присутствует.

Больше того, в экспериментах ученые смещали кератинизированную десну и закрывали дефект подвижной слизистой. Через очень короткое время все равно восстанавливалась полоска кератинизированной десны в области своих зубов. А что же вокруг установленных зубных имплантантов? А вот тут как раз все наоборот. Когда мы с вами приступаем к имплантации, чаще всего, если речь идет об участке адентии, видим, что практически сразу после удаления происходит коллапс именно кератинизированной десны, то есть ее становится и по объему, и по размеру гораздо меньше.

Очень часто мы, приступая к имплантации зубов, имеем дефицит кератинизированной прикрепленной десны. Это связано с тем, что ушли зуб и та ткань, которая его сопровождала и которая предназначалась для его защиты. Это тоже то, что отличает зубы от имплантатов, и это крайне важно. У зуба есть не только периодонт, но и цемент корня – важнейшая ткань, которая выполняет функцию связки и имеет возможность регенерации. Именно этим и занимаются во время парондонтологических операций, стараясь максимально сохранить цемент корня, так как он является источником регенерации костной и мягкой тканей.

У имплантатов даже похожего ничего нет. Благодаря наличию цемента корня, периодонта часть кости альвеолы составляет так называемые пучковые кости. Это довольно загадочное образование. Во-первых, потому что она не во всех участках окружает зуб. Значительное количество пучковой кости встречается в области передних зубов, особенно вестибулярной части передних зубов. Она присутствует и на боковых зубах. Количество пучковой кости у разных индивидуумов отличается, иногда она занимает с вестибулярной стороны две трети поверхности корня, то есть почти две трети корня зуба покрыты именно пучковой костью. Что это значит? Это значит, что если вы удалите этот зуб, то потеряете и эту кость.

Дело в том, что пучковая кость – это та часть кости, которая получает питание не только со стороны периоста, то есть со стороны надкостницы, но и со стороны периодонта. Это та часть кости, которая с помощью волокон периодонта, шарпевых волокон, которые пронизывают с одной стороны цемент корня и доходят даже до дентина, а с другой стороны они вплетаются в эту кость. И что происходит когда мы удаляем зуб? Мы запускаем процесс резорбции этой кости. Во многих экспериментах показано, что практически через несколько недель кость практически отсутствует. Через шесть недель пучковая кость практически полностью уходит.

В работах Арауджи и многих других авторов это очень хорошо показано. И вот эта самая инволюция альвеолярного гребня, который неизбежно сопровождает удаление зуба – как раз то, что отличает зуб от имплантанта, потому что у имплантанта нет этого участка кости. Когда мы ставим имплантант на участок адентии, мы почти всегда будем иметь дефицит кости. То есть мы никогда не будем ставить имплантант, если это делается отсроченно, в тех же самых параметрах, в каких стоял свой зуб. Это очень важно, пучковая кость принадлежит зубу, у имплантанта даже похожего ничего нет.

Суммируем, что происходит, когда мы удаляем зуб по каким-то причинам, пусть по очень веским, для того, чтобы установить туда имплантат. Что мы сразу теряем, практически в тот момент, когда неважно, каким образом вы это делаете, щипцами или элеватором? Первое – мы теряем периодонт. Второе – мы теряем пучковую кость. Третье – меняется способ кровоснабжения. Четвертое – мы теряем десну, то есть запускаем процесс потери кератинизированной прикрепленной десны. И пятое – нарушается проприоцепция, то есть тактильная чувствительность. Это та самая чувствительность, которая присутствует на зубах и, как считается, отсутствует на имплантантах.

Мы обязательно до этого дойдем, но я хочу сразу сделать маленькое дополнение. Дело в том, что мысль о том, что дентальные имплантанты лишены тактильной чувствительности, сопровождала ранние работы по имплантации. Это то, что было главным возражением против имплантации. Но вы знаете, время не стоит на месте, и сегодня известен феномен, который называется осью перцепции, то есть костная чувствительность. Дело в том, что у пациентов с ампутированной ступней, которым устанавливают имплантант ступни, как правило, это имплантат, который устанавливают внутрикостно в голени и соединяют со ступней ног. Эти пациенты со временем начинают чувствовать покрытие, то есть они могут отличить, скажем, грубый асфальт от мелкого, гравий от асфальта и так далее.

На самом деле эта чувствительность есть, и то же самое можно сказать о зубах. В тех местах, где установлен имплантант, нельзя сказать, что в них отсутствует активная чувствительность, она просто другая. Если у человека есть свой здоровый зуб, со здоровой подвижностью, он почувствует любой объект толщиной больше 20 микрон. Чтобы почувствовать то же самое с помощью имплантатанта, это должна быть толщина объекта больше 100-150 микрон. Если это измерять в ньютонах в плане давления на зуб, то это 1-2 ньютона давления. Чтобы это ощутили имплантанты, должно быть около 100 ньютонов. Но это неважно, а важно то, что ость перцепции существует и это хорошая новость для имплантантов.

Более глобальный взгляд на то, чем отличаются имплантанты от зубов.

Зубы, челюстные кости, практически все органы полости рта начинаются развиваться в эмбриональный период из одной и той же жаберной дуги. Они практически сродственны друг другу. И тут есть очень интересный феномен. Мы, стоматологи, часто с этим сталкиваемся, но, к сожалению, не принимаем это ввиду, а это очень важно. О чем речь? Речь идет о том, что когда мы с вами говорим о костях челюстей, очень часто забываем, что всегда имеем дело с двумя разными костями.

Неважно, речь идет о кости верхней челюсти или о кости нижней челюсти, потому что условно можно разделить любую челюсть на два вида кости. Первая часть костей – так называемая базальная кость. Это именно то, что остается у человека после удаления, это то что мы часто можем увидеть у пациентов с полными съемными протезами с довольно длительным сроком ношения. Это та часть кости, которая, собственно, принадлежит черепу, и она практически не может быть видоизменена. Конечно, она видоизменяется со временем, но она достаточно стабильна. А вот альвеолярная кость – это та часть кости, которая непосредственно принадлежит зубам, которая собственно и развивается благодаря зубам.

Альвеолярный отросток принадлежит зубам, поэтому, когда мы с вами теряем, удаляем зубы, то запускаем процесс резорбции этого альвеолярного отростка, потому что онтологически зуб и альвеолярный отросток принадлежат друг другу. При некоторых заболеваниях, даже когда в раннем возрасте у человека нет зачатков зубов, у него, соответственно, и не развивается альвеолярный отросток. Это очень важное наблюдение, я уже сказал, что есть пучковая кость, которая напрямую привязана к зубу. Отсутствие зубов предполагает мгновенную резорбцию именно пучковой кости. Так вот, альвеолярная кость тоже принадлежит зубам, и это очень важный момент, потому что каждый раз, когда мы принимаем решение об удалении зуба, должны понимать, что мы запускаем процесс резорбции альвеолярной кости.

Дело в том, что кость – это бесценный ресурс человека по той простой причине, что в течение жизни после полного созревания, то есть взросления, скажем, это 18-20 лет (у девочек может и в 16 лет наступить полный процесс окостенения скелета), начинает превалировать процесс остеопороза. Причем мы понимаем, что с возрастом потеря ткани нарастает, это известный факт, что человек теряет в объеме до половины объема костей и мягких тканей. Уходят соединительная, костная ткань, жир, и это хорошо видно. Особенно это можно проследить, например, на портретах артистов, которых много фотографируют, поэтому есть свидетельство, как они выглядели в молодости и как выглядят в старости. Вы можете посмотреть, это на самом деле довольно иллюстративно, то есть мы в физиологическом порядке с возрастом с каждым годом теряем объем мягких и твердых тканей.

Так вот, удаляя зуб, мы просто запускаем процесс резорбции кости. Этот процесс очень хорошо изучен и описан. Есть прекрасные, совершенно замечательные работы, начиная с 60-х годов, которые описывают его. Есть, например, замечательная работа, в которой описано наблюдение за эволюцией альвеолярного отростка в период 1, 5, 12 20 и даже 25 лет. И мы видим, что практически за 20 лет после удаления зуба происходит полное рассасывание альвеолярного отростка. Процесс резорбции индивидуален. У кого-то это происходит быстро, у кого-то медленно. Есть множество факторов, которые могут на это повлиять, но, тем не менее, этот процесс един для всех людей.

Есть виды фенотипов, например, тонкий биотип десны, который часто сопровождается тем, что у таких индивидуумов довольно тонкие кости. То есть тонкий кортикальный слой, довольно пористая губчатая часть, и, как правило, любое удаление зуба приводит к очень быстрому схватыванию этого объема и нарастающей резорбции кости. При этом у носителей толстого биотипа, где альвеолярный отросток покрыт достаточно толстым слоем кератинизированной прикрепленной десны, как правило, там же мы обнаруживаем и достаточно толстый компактный слой. Соответственно, ширина костей больше и изменения будут проявлены в меньшей степени.

Давайте подведем промежуточный итог. У имплантанта нет периодонта, у имплантанта нет части кости – он всегда будет стоять с неким дефицитом. У имплантанта совсем другая тактильная чувствительность. В силу вышеперечисленных причин имеется слабое кровоснабжение по сравнению с зубом, это значит, что питание и факторы защиты имплантантов всегда будут меньше, и скорость ответа на всякого рода инфекции будет меньше. Имплантанты не участвуют в процессах зубоальвеолярного выдвижения. Вот видите, сколько отличий, и эти отличия не в пользу имплантатов. Поэтому если спрашивать в лоб, что лучше, имплантанты или зуб, правильный ответ будет – здоровый зуб или зуб с небольшими проблемами, или, скажем, зуб, который можно вылечить. Однозначно он будет всегда лучше имплантанта.

Источник:
YouTube канал Имплантариум
ОТПРАВЛЯЯ ЛЮБУЮ ФОРМУ НА САЙТЕ, ВЫ СОГЛАШАЕТЕСЬ С ПОЛИТИКОЙ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ