В дело вступает пародонтит как одно из самых массовых и серьёзных хронических заболеваний, с которым мы продолжаем в той или иной степени бороться и выигрываем или даем какую-то ремиссию по всем состояниям, я имею виду заболевания и твёрдых и мягких тканей. Либо мы проигрываем в этой борьбе и тогда на сцену выходят уже третий игрок и третий, собственно, комплект зубов – это уже дентальные имплантаты. Безусловно, это очень примитивная схема. Для чего это нужно? Это очень важно понять. Обратите внимание: когда мы с вами лечим кариес, является ли наша терапия идеальной? Еще из института мы знаем, что идеальная терапия – это этиологическая терапия.
Это то лечение, которое устраняет основную причину – этиологический фактор возникновения заболеваний, ну, или на худой конец, чтобы оно хотя бы было патогенетическим, чтобы мы хотя бы устанавливали контроль или каким-то образом убирали тот непосредственный фактор, который приводит уже в рамках этой этиологии к каким-то болезнетворным последствиями. К сожалению, нет, мы все время работаем, в лучшем случае на патогенетическом уровне. И тут уже интересно поговорить о том, как в эту картину, в этот порочный круг – молочные зубы, кариес, постоянные зубы, кариес плюс пародонтит, удаление, имплантация – внести какой-то элемент медицины будущего.
Когда я ещё учился в институте, этот лозунг висел на каждом углу, во всех больницах – «будущее принадлежит медицине предупредительной». Если мне не изменяет память, это цитата принадлежит Семашко. Как быть с этим? Ведь это на самом деле очень точные, правильные слова, именно такой должна быть медицина. Как сделать так, чтобы то, что мы делаем, носило этиологический характер и устраняло этиологическую причину заболеваний? И тут мы вынуждены признать, что от момента рождения и до практически момента смерти человека будут преследовать не кариес, пародонтит и прочие заболевания, это все ерунда. Этиологическими причинами всех этих состояний будет биопленка.
Микробный налет – вот наш основной враг, это то, с чем мы обязаны бороться с первого визита к стоматологу, когда еще малышку или малыша приносят в поликлинику и показывают врачу-стоматологу. Что должен сделать детский стоматолог? В первую очередь он должен дать родителям четкий и совершенно понятный алгоритм гигиены полости рта. И мы с вами должны понять, что вот в этой схеме, на каждом этапе принципиальной позицией будет именно борьба с биопленкой на зубах, с микробным налетом. Только наладив борьбу, под постоянным контролем биопленки, общими усилиями врача и пациента мы можем говорить о том, что действительно этот порочный круг можем разрывать и переводить все наши действия уже в рамках работы, в рамках этиологических причин, а не какой-то патогенетической или тем более паллиативной терапии. И это очень важно.
Поехали дальше. Конечно, перестать быть паллиативными терапевтами – это несбыточная мечта. К сожалению, люди болеют и будут болеть, а наша задача – как можно больше сделать для того, чтобы это случалось реже. Но тем не менее, это будет случаться, поэтому дентальная имплантация, заняв достойное место в методиках лечения адентии, уже никуда не денется. Поэтому давайте поговорим о том, когда и кому нужна дентальная имплантация. И нам желательно было бы посмотреть на какие-то данные, которые были бы подкреплены, во первых, очень четкой и строгой документацией и, соответственно, статистикой.
Такие данные мы можем найти в знаменитой статье 2008 года моего любимого бернского университета. Это университетская клиника города Берн, где было сделано роскошное исследование. В него вошли практически все пациенты университетской клиники, которые приходили и получили именно имплантологическую стоматологическую помощь. Коллеги, наблюдая этих пациентов в течение длительного периода (до 15 лет), в своих наблюдениях смогли очень четко создать некую картину того, кто обращается за имплантологической помощью, в каких местах и каким именно зубам она нужна. Мы будем сейчас рассматривать это исследование. Оно очень интересное, его легко и вполне можно экстраполировать на жизнь любой клиники, но с известными ограничениями.
Бернское исследование как раз говорит о том, что основная масса, а точнее половина всех клинических случаев, которые требуют имплантации, – это одиночная имплантация, то есть включенные одиночные дефекты. И это очень хорошая новость по той простой причине, что одиночная имплантация, включенные дефекты – это именно то, что я бы рекомендовал любому начинающему врачу. Это то, что является серьезным основанием для того, чтобы большее количество врачей общей практики и специалистов, не связанных непосредственно с хирургией, могли бы устанавливать сами имплантаты. Половина случаев, в которых требуется имплантация, – именно те случаи, когда не нужны какие-то экстра особенные познания в челюстно-лицевой хирургии.
Хорошая новость также заключается в том, что опять-таки в половине клинических случаев не требуется направленной костной регенерации, не требуются какие-то методики по увеличению ширины или высоты альвеолярного гребня. Это тоже клинический случай, который может себе позволить врач, не обладающий особенным или значительным опытом в области имплантологии и хирургии. Очень интересная статистическая выборка по поводу того, какие зубы чаще приходится восстанавливать.
Мне эта табличка нравится больше всего, потому что она жизненная, и практически я бы мог по каждой группе зубов рассказать достаточно много, она полностью соответствует во всяком случае моему клиническому опыту. Но вот именно такой разрез, такая детализация в цифрах в свое время привели меня в восторг. Например, из этой таблицы мы с вами узнаем, что самый поражаемый зуб, который чаще всего приходится восстанавливать, во всяком случае в клинике в Берне (169 случаев адентии), – это 36-й зуб, то есть зуб 3 и 6 или левый нижний 6-й маляр
Очень интересное наблюдение, но, кстати говоря, объяснимое, почему именно так. Во-первых, шестые зубы, особенно нижней челюсти, это те первые постоянные зубы, которые прорезываются из жевательной группы в довольно юном возрасте. Как правило, это происходит в районе 6 лет, это возраст, когда у человека еще не очень хорошая моторика и часто, к сожалению, не очень качественный режим гигиены. Вот практически прорезался зуб с выраженными буграми, фиссурами, и он тут же попадает под удар микробного налета. Как правило, это те самые первые зубы, которые начинают лечить уже в школьной поликлинике или в школьном стоматологическом кабинете. Все это заканчивается резорцин-формалином, большими пломбами, коронками, и в 25, 30, 40 лет человек остается уже без этого зуба.
Почему именно с левой стороны? Я не знаю, почему именно левый маляр чаще попадает под удар. Вероятно, это связано с тем, что большинство людей являются правшами, правше удобней чистить зубы с правой стороны, чем с левой. Я не знаю, ну вот факт остается фактом – нижнее моляры, дальше верхние моляры и, неудивительно, – верхние центральные резцы. Часто это единичные дефекты, этому тоже есть объяснение – детские травмы. Мы с вами знаем, что дети падают, дерутся, но чаще все-таки падают и ударяются, под удар попадают центральные резцы. Хорошо, если это заканчивается каким-то вывихом, подвывихом и есть грамотный специалист, который знает, что делать.
Но очень часто, даже когда ты сделал все, как надо, вправил, зашинировал, добился полной неподвижности зуба, он темнеет или краснеет, это говорит о том, что погибла пульпа. А дальше начинается обычная и понятная всем история с депульпированием, какими-то реставрациями. Все это часто заканчивается коронками, а потом перелом корня, если там была какая-то штифтовая конструкция, и так далее. Либо это сразу приводит к адентии, то есть когда зуб полностью ломается, его удаляют и дальше уже устанавливают имплантат. В общем, понятно, почему именно центральные, именно верхние, а не нижние резцы. Также объяснимо высокое количество премоляров, именно верхних премоляров. Если мы посмотрим на картинку, здесь у нас 116 справа, 111 слева, и этому есть объяснение.
Дело в том, что именно первый премоляр верхней челюсти, особенно его мезиальный бугор, который начинается и идет практически подъемной поверхностью, – это то место, где хуже всего обычно происходит очищение. Дистальный контакт, как правило, чаще всего попадает первым под удар, опять-таки из-за сложности с гигиеной. И снова мы имеем дело с микробным налетом, биопленкой и следствиями. В конце концов это часто приводит к удалению этого зуба, потому что там возможны и трещины, особенно при больших реставрациях, что связано с достаточно тонким корнем в области зенита, достаточно большими, разведенными, с клиновидной формой буграми. Причин множество. Собственно говоря, это такие беглые, очень поверхностные объяснения.
Ну а что же у нас с возрастом пациентов? Наши швейцарские коллеги дали ответ и на этот вопрос. И это на самом деле тоже более-менее соответствует той картине, которую мы можем видеть. Если бы у нас была возможность с такой же аккуратностью посчитать средний возраст пациентов, которым требуется имплантация, мы тоже придем к выводу, что, скорее всего, это возраст – 50-55 лет, но в данной табличке 50-59. Что нужно здесь понимать? Все-таки мы имеем дело с некой средней продолжительностью жизни. Нам очень важно знать возраст, когда максимальное количество людей обычно требует установки имплантатов.
Если будем знать ожидаемую продолжительность жизни, то сможем серьезно строить наши планы, реально понимать, на какой срок эксплуатации можем рассчитывать, устанавливая имплантат. Может быть, это звучит цинично или даже жестоко, но эти вопросы нужно задавать и это нужно обсуждать. Если мы посмотрим на слайд, который подготовлен ООН, можем увидеть, что ожидаемая продолжительность жизни на 2019 год в Российской Федерации и вообще в странах СНГ (что раньше назывался Союз Советских Социалистических Республик) – 70-75 лет.
Какую ценность для нас имеют эти знания? Учитывая то, что средний возраст пациента, который обращается за имплантологическим лечением, 50 лет и ожидаемая продолжительность жизни 70-75 лет, мы должны рассчитывать и серьезно готовиться к тому, чтобы наши реставрации, имплантаты служили не меньше.
И тут возникает очень интересный вопрос, который, к сожалению, тоже недостаточно освещен и есть много ситуаций, неправды в том, как часто комментируется этот вопрос и какие ответы на него обычно дают. Почему-то в последнее время стало общепринятым, что имплантаты – это самый надежный способ лечения адентии и что практически все остальные методики лечения адентии значительно уступают имплантации.
Это на самом деле не совсем так. И вот тут нам понадобится прекрасная работа замечательного исследователя. Я уже цитировал его работу, это профессор Бьярни Пьетурссон из Исландии, который был в нашей стране и читал лекции во многих городах. Эта работа, которую он планомерно вел в 2007, 2008, 2012, 2014 годах. Именно на основе этих больших, с очень хорошим статистическим охватом работ профессора Пьетурссона стало понятно и видно, что, во-первых, никуда не девались несъемные реставрации на своих зубах. Нельзя утверждать, что имплантаты значительно превосходят привычные коронки или мостовидные протезы, которые мы раньше делали из металлокерамики, а в последнее время чаще из диоксида циркония.
Если мы посмотрим на эту табличку, на все эти данные, увидим, что в пятилетней перспективе, если взять, допустим, несъемную конструкцию своих зубов и несъемные протезы на имплантатах, разница отставания не очень значительная.
На этой таблице вы можете посмотреть, что светлым отмечен пятилетний результат, темным 10-летний. На 10-летних сроках мы уже имеем падающую статистику по всем реставрациям, и это очевидно, ведь они стоят во рту и работают, изнашиваются. Но мы с вами также видим, что через десять лет несъемные реставрации зубов уже выигрывают у несъемных реставраций на имплантатах, и это очень важный момент. И если именно в такой перспективе на 10 лет будем смотреть, то говорить серьезно и утверждать, что имплантаты превосходят все остальные реставрации, можно только, есть речь идет об одиночных реставрациях на имплантатах.
Это действительно так – одиночная реставрация на имплантатах (пока что статистически) через 10 лет дает результат 89,4, и это действительно значительно превышает все остальное. Понятное дело, что с глубоким отрывом следуют адгезивные реставрации на своих зубах, это всевозможные мерилендовские мосты, скажем так, на лапках, на вкладках, адгезивное стекловолокно и т.д. Но это не значит, что это плохо, бывают ситуации, когда это единственный способ устранить адентию, недорогой, простой и эффективный. Но надо понимать, что у этих реставраций есть ограничение – различные переломы связующих конструкций.
То же самое можно сказать о реставрациях, в которых связаны зубы и имплантаты. Мы этому посвятим отдельную лекцию. Но опять-таки нельзя говорить, что эти реставрации недопустимы. Да, срок выживаемости у имплантатов и у зубов в таких реставрациях ниже, но тем не менее они имеют право на существование. На 10-летних сроках они показывают выживаемость больше 70%, что в общем немало. В хорошем положении находятся консоли, которые еще гораздо лучше и симпатичнее выглядят. У вас есть возможность подробно рассмотреть эту табличку, она очень интересная, и периодически, если возникают вопросы, можно к ней возвращаться.
Вот что интересно: если более подробно разобрать публикации доктора Пьетурссона, а также группы доктора Джоркстада, которые очень много времени посвятили изучению осложнений и на зубах и на имплантатах, то мы вот что увидим. Если взять, например, все виды осложнений, которые случаются на зубах, скажем так, через 10 лет, это будет порядка 29-30%, то основная масса осложнений, значительная их часть – это именно биологические осложнения, то есть они не связаны с конструкциями – со сколом облицовки, с переломом каркаса и так далее. Да, это все присутствует так или иначе, но это всего лишь 9,6%. Среди биологических осложнений доминирует в первую очередь потеря витальности пульпы. Мы знаем, как это происходит. Сегодня золотым стандартом препарирования зуба под полную коронку является витальное препарирование. Надеюсь, что это так, и никому не приходит в голову специально депульпировать зубы, чтобы закрыть их коронкой.
Больше того, в стандартах прописано, что это неправильно, а правильно именно оттачивать витальные зубы. Но мы также знаем, что витальные зубы через какое-то время, на коротких или даже на дальних сроках, могут давать потерю витальности и, как следствие, всевозможные периодонтальные проблемы – расширение периодонтальной щели, периодонтит и так далее. Это осложнение объективно существует, поэтому оно включено в этот список. И так почти 30% за 10 лет.
Красным обозначены пациенты у которых стояли эти самые два имплантата на нижней челюсти, а синим те, у которых их не было. Общая удовлетворенность – это первые две колонки, однозначно за пациентов, у которых стояли имплантаты, комфорт также однозначно выше у тех пациентов, у которых стояли имплантаты и стабильность протеза выше. Единственное, в чем могут сравниться эти две группы, контрольные и тестовые, – в вопросе внешнего вида. Но тут как раз все понятно, потому что что у пациентов с имплантатами, что и у тех, кто без, протезы выглядят одинаково и уровень удовлетворенности достаточно высокий. В целом, по данным исследователей из Канады, на 36% лучше ощущение у пациентов, у которых установлены хотя бы два имплантата на нижней челюсти.
Смотрите, как серьезно меняется жизнь человека с полными съемными протезами после того, как ему ставят имплантат. И здесь есть очень интересная табличка, я прошу обратить на нее внимание.
Она еще больше говорит о том, что я сейчас сказал. Дело в том, что коллеги изучали не только вопрос об ощущении пациентов, они записывали и четко фиксировали ожидания пациентов и их осуществления. Если вы посмотрите на эту табличку, то увидите, что первые два столбца, где написано conventional (обычный метод протезирования, два полных съемных зубных протеза), достаточно часто ожидания не соответствуют результату. То есть ожидания пациентом комфорта, удобства, еще чего-то не оправданы. У пациентов были ложные ожидания, врачи не смогли их удовлетворить. Обратите внимание, какая интересная ситуация у пациентов, у которых были эти два самых несчастных имплантата на нижней челюсти. Посмотрите, как изменилась картина – ожидания, точнее, результат сатисфакции, удовлетворение пациента сделанной работой. Она почти всегда превышала ожидания, то есть пациент ждал чего-то одного, а получал то, что приводило его в восторг.
Это совершенно потрясающий результат, вот это надо запомнить. Собственно говоря, имплантация с этого и началась – с беззубых челюстей. Об этом нужно помнить, об этом нужно знать. Мы реально можем творить чудеса тогда, когда можем. И вот тут я опять хочу вернуться к этой картинке.
Здесь – молочные зубы, постоянные зубы, имплантат. Я подхожу практически к завершению, последний вопрос – главное условие успешной имплантации. Успешной мы можем назвать имплантацию, которая привела к полному удовлетворению пациента, к восстановлению функции, улучшению качества жизни на длительный срок. Мы с вами уже обсуждали, что этот срок должен быть не меньше 15-20 лет. Но чтобы все это у нас получилось, мы должны помнить, что наша задача – оказывать этиологическое воздействие. Мы должны оказывать воздействие на главную этиологическую причину и патогенетический механизм, который приводит к потере зубов и имплантатов в том числе. Мы должны работать с биопленкой, уровнем, качеством гигиены. И речь идёт не о том, чтобы научить человека чистить зубы, это умеет даже обезьяна, вот включите Animal planet и увидите, что там обезьяна чистит зубы.
Мы должны бороться с микробным налетом и биопленкой, что очень важно. Это исследование, которым я хочу закончить сегодняшнюю лекцию, я бы его распечатал, покрыл сусальным золотом, купил бы дорогущую рамку и повесил бы в каждом офисе, потому что эта работа потрясающая. Вы можете себе представить, что когда берете в исследование почти 400 человек и наблюдаете их в течение аж 30 лет? 30 лет четких наблюдений. Это совершенно потрясающая работа Аксельссона и его коллег. Все сделано в рамках одной клиники, и пациентов брали в разные возрасты, то есть в исследование входили пациенты в возрасте 20-25 лет, некоторым было 50, 60 лет.
Конечно же, какая-то часть пациентов выбывала из исследования. Кто-то уезжал в другие города, были те, кто не доживал до конца, а были и те, кто просто отказывался. Потому что пациенты, которые вошли в контрольную группу, они очень четко и жестко следили за микробным налетом, по нескольку раз приходили на осмотр. Все эти 30 лет они были, с одной стороны, под надзором доктора, а с другой – у них была на очень высоком уровне гигиена. Не то что они хорошо и каждый день чистили зубы – они боролись с микробным налетом, боролись не по-детски. И что мы получили? Вот посмотрите на эту табличку.
Это потрясающая табличка, это то, что исследователи получили через 30 лет. Обратите внимание, синий столбик – это количество зубов через 30 лет у пациентов, которые обратились в стоматологическую клинику. Красные маленькие полосочки – это зубы, которые за эти 30 лет потеряли. Практически мы можем говорить, что коллеги в рамках достаточно большой выборки клиники (реальной клиники, не какой-то мифической, университетской, это обычная стоматологическая частная клиника) смогли добиться таких потрясающих результатов. Пациенты, которые 30 лет назад вошли в исследование, и количество зубов у них равнялось, условно говоря, 100%, через 30 лет имели количество зубов 96-97%. Это потрясающе хороший результат, это очень обнадеживает, дает веру в нашу профессию.
Ну это стало возможным и этому, собственно говоря, посвящена статья, название которой звучит как долгосрочный эффект контроля за налетом. Речь не идет о том, что ребята какие-то искусные терапевты или ортопеды, что они очень круто лечат каналы или делают шикарные пломбы. Это наверняка они умеют делать, но речь идет о том, что они контролировали налет и получили вот такие потрясающие результаты. Но все-таки зубы терялись по каким причинам. Посмотрите на эту картинку.
Посмотрите на самый высокий синий столбик. Основная масса зубов была потеряна в определенной группе, это 36-40 лет, и зубы были потеряны вследствие трещин. Вот казалось бы, санированные пациенты с хорошим уровнем гигиены, и вот из-за трещин основная масса теряла зубы. На втором месте – эндодонтические проблемы. Именно о трещинках есть отдельный материал, где рассмотрено, как их диагностировать.
На этой оптимистичной ноте я хочу сегодня закончить и подвести итог. Итак, что такое имплантология сегодня и что мы с вами можем с уверенностью утверждать? Во-первых, имплантология сегодня – рутинный метод лечения адентии, и лечение это паллиативное. Мы также можем сказать, что средний возраст наших пациентов 50 лет. Мы также знаем, что в половине случаев не требуются какие-то аугментационные процедуры или процедуры по наращиванию высоты или ширины альвеолярного гребня. В половине случаев мы с вами имеем дело с одиночной имплантацией или с включенными дефектами, и это очень хорошая новость. В арсенале наших методов сегодня есть совершенно потрясающий инструмент – конусно-лучевая компьютерная томография.
Я утверждаю, что брать пациента на имплантацию без данных компьютерной конус-лучевой томографии или без КТ – в высшей степени неправильно. Это действительно метод исследования, который позволяет предусмотреть и увидеть практически все. У опытных хирургов есть опыт, они хорошо знают анатомию, потому что очень часто видят, как это выглядит в реальности. У врача, который не вовлечен в каждодневные операции, таких знаний нет. Компьютерная томограмма позволяет это все увидеть – все анатомические препятствия, заранее спланировать операцию и установить имплантат более-менее безопасно.
Приход в нашу жизнь 3d моделирования, 3d навигации полностью меняет жизнь, то есть процедура операции еще на этапе планирования уже становится максимально безопасной и максимально прогнозируемой, 3d навигация полностью меняет весь подход. И что по-прежнему остается главной нашей целью, и это опять-таки касается вопросов имплантации, – это борьба с микробным налетом. Если к вам пришел пациент за имплантацией, вы можете повторить все то, что я сказал, так как это подтверждено очень серьезными данными. Но главную мысль, которую мы с вами должны каждый день доносить до пациента, – все эти обнадеживающие статистические данные не имеют никакого смысла, если у пациента не налажена борьба с биопленкой, с налетом. Поэтому настоятельно рекомендую всем коллегам вне зависимости от вашей профессиональной направленности обязательно учиться работать с этим.
