Информация для профессионалов


Пародонтит и имплантация зубов

Здравствуйте, уважаемые коллеги! В первых двух частях мы сравнивали здоровые зубы с имплантатами, обсуждали прогноз выживаемости, успеха эндодонтически леченых зубов. И в третьей, надеюсь, заключительной части мы поговорим о зубах с пародонтальными проблемами – с патологией периодонта, или пародонта, как угодно. Рассмотрим прогнозы выживаемости таких зубов и вообще пациентов с пародонтитом, сравним прогнозы с прогнозами выживаемости имплантатов и что будет, если пациенту с пародонтитом полностью заменить зубы на имплантаты.

Эта часть могла бы стать самой короткой из всех предыдущих, потому что я сразу же могу вам привести одно исследование. Оно одно из многих, потому что информации, систематических обзоров и мета-анализов на тему выживаемости зубов с пародонтальными патологиями и имплантатами тьма. Исследований очень много, тема на самом деле животрепещущая, и в принципе можно было бы кратко ответить, что зубы не уступают имплантатам, даже если есть пародонтальные проблемы.

Ответить на главный вопрос сегодняшней беседы можно всего одним исследованием. Его сделал замечательный итальянский пародонтолог, хорошо известный у нас в России – профессор Джулио Расперини, который в сотрудничестве с Бернским университетом, профессором Джованни Салви и другими сделал совершенно замечательное десятилетнее ретроспективное исследование. Были взяты 60 пациентов с имплантатами и с пародонтальными проблемами и 60 пациентов с имплантатами без пародонтальных проблем. Все имплантаты установлены в области одиночных дефектов и с двух сторон были окружены зубами, то есть это довольно ровная выборка. В течение 10 лет эти пациенты наблюдались, проходили качественный пародонтальный контроль, гигиенические мероприятия.

И вот к каким выводам пришли исследователи. В случае если у пациентов не было никаких пародонтальных проблем, выживаемость и успех лечения зубов составили 100%, в то время как у имплантатов – 95%. В случаях когда у пациентов были проблемы с пародонтитом, то есть пародонтит в анамнезе, и была проведена соответствующая терапия, выживаемость зубов опять таки составила 100%, чего не скажешь об имплантах. Там выживаемость была на уровне 80%. В этой прекрасном исследовании приведены замечательные иллюстрации, которые отлично показывают методику исследований, то есть, что именно делали авторы. Они замеряли с помощью стандартизированных рентгенограмм определенные точки – высоту кости, цементно-эмалевое соединение, а также высоту пика кости на имплантате. Все эти параметры сравнивали. Были применены две совершенно разные системы, мы об этом поговорим.

И вот к каким выводам пришли исследователи. В обеих группах, и в случаях, где у пациентов были заболевания дёсен, и в случаях где их не было, – потеря краевой кости в области шейки зубов всегда была значительно меньше, чем в области имплантатов. Выводы исследователей звучали так: результаты настоящего исследования показывают, что естественные зубы имеют меньшую рентгенологическую потерю костей по сравнению с имплантатами как у пациентов с отсутствием пародонтита, так и с пародонтитом в течение 10 лет. Таким образом, при условии, что было проведено лечение пародонтита и осуществляется поддерживающий профилактический режим гигиены, долгосрочный прогноз у зубов по крайней мере такой же благоприятный, как и у зубных имплантатов.

Исследователи отметили, что это наблюдение также подходит для зубов с уменьшенной пародонтальной поддержкой. Как следствие, следует проявлять большую осторожность при рассмотрении вопроса об удалении зуба с пародонтальными проблемами в пользу имплантации. Курение сигарет отрицательно влияет на отдаленные результаты как на зубах, так и на имплантатах.

Об этом и о многом другом мы поговорим дальше. Вопрос с пациентами с пародонтальными проблемами и их реабилитация на самом деле непростой, и в разное время доминировали разные подходы. До эры дентальной имплантологии мы наблюдали довольно мощный всплеск и развитие всевозможных методик, которые так или иначе позволяли сохранять зубы. Было огромное количество наблюдений, которые показывали, что при должной терапии, курации пациенты с диагнозом пародонтит долгое время могут сохранять свои зубы и довольно успешно. Есть очень много длинных исследований (20-30-летних), которые показывают, что это вполне себе достижимая цель, и что пародонтит – не приговор, это не означает автоматически полностью беззубую челюсть.

Давайте взглянем на это фото:

Этот пациент – соматически здоровый, достаточно молодой человек, но с отягощенным анамнезом, который заключался в том, что он был курильщиком и курил на тот момент обращения. Что можно сделать в данной ситуации? Это довольно провокационный вопрос, потому что о такие вот случаи, как правило, разбиваются все доводы за то, что зубы надо спасать, лечить, что дентальная имплантация – это все-таки гораздо более быстрое и реальное решение проблем адентии. Звучит все достаточно разумно, трудно не сделать такой вывод. Тем более мы пережили такой всплеск имплантологии, ее начало, когда многие исследователи и врачи были настолько воодушевлены этим методом восстановления адентии, что практически у нас на сегодняшний день произошел довольно значительный перекос в пользу имплантации зубов.

Практически мы стали имплантацией лечить все болезни полости рта, ну практически все. Во всяком случае заболевания твердых тканей зубов и пародонта сегодня с большим таким сдвигом обычно лечатся с помощью имплантатов. Хотя мы уже ранее приводили слова довольно авторитетных исследователей, которые говорили, что имплантация зубов и лечение зубов – не конкурирующие методы лечения, а взаимозаменяемые. И что дентальный имплантат – это отличное решение там, где зуба нет. Но пока зуб стоит, его надо лечить. Речь шла об эндодонтически леченных зубах.

А что же делать, если у пациента, как на данном фото, хронический парадонтит с тяжелой степенью, с гноетечением, с карманами, как быть? Давайте посмотрим. Для этого сначала надо вообще разобраться, а что это за заболевание такое – пародонтит. Я не поленился и зашел в такие в быстрые источники, как Гугл, Яндекс, википедии и прочие. Удивительно, но я практически сходу не нашел ни одной правильной дефиниции пародонтита как заболевания. Везде было сказано, что это заболевание поддерживающего аппарата зуба или комплекса тканей под названием пародонт, были какие-то слова об отягощающих факторах и прочее. С большим трудом мне удалось отыскать всего одно на русском языке в Рунете определение пародонтита, где было точно, четко и верно указано обозначение пародонтита вместе с основным патогенетическим фактором, который его вызывает.

Пародонтит – заболевание окружающих, поддерживающих мягких и твердых тканей зуба (речь идет и о десне, и о кости) воспалительного характера. В обязательном порядке ассоциируемое с биопленкой, то есть с микроорганизмами, прикрепленными на поверхности корня. Это очень важное замечание, потому что, если посмотреть на наши зубы и имплантаты, которые так или иначе являются протезом зуба, мы столкнемся с очень интересным феноменом.

На самом деле зубы феноменальны, в организме ничего похожего на зубы именно в этом ракурсе найти невозможно. Дело в том, что все ткани нашего организма, тела, которые так или иначе соприкасаются с агрессивной средой, будь это атмосфера или внутренние какие-то полости (рта, кишечника, желудка и другие), будь это органы, которые так или иначе соприкасаются с агрессивной средой, например, внешней (конъюнктива или роговица глаза), – все они так или иначе покрыты тканями, где-то слизистыми, где-то ороговевающим эпителием. Эти ткани выполняют одну из главнейших функций – защиту от проникновения внутрь всевозможных болезнетворных и не болезнетворных микроорганизмов. Но правда заключается в том, что организм человека обсеменен огромным количеством бактерий.

Насчитывается порядка 1.5 тыс. разных микроорганизмов, это не только бактерии, но и вирусы, грибы, которые постоянно находятся на нас. Они живут вместе с нами, это, скажем так, облигатные представители такой вот фауны, которые так или иначе всегда присутствует на нас, и рот в этом отношении не исключение. Единственное важнейшие исключение – нигде больше в организме не встречается такого, чтобы твердый орган, каковым является зуб, пенетрировал покрывную ткань, в данном случае это слизистая полости рта, и соединялся с полостью рта. Зуб выстоит в полости рта, фактически находится вне стерильной среды, что касается его коронковой части. Корневая часть находится в стерильной кости, и защиту в данном случае выполняют слизистая и, главное, пародонт. То есть комплекс ткани, куда входит периодонт, альвеолярная кость, служат защитой.

Зуб – довольно твердый предмет, так как он покрыт эмалью, состоит из дентина, а корневая часть покрыта цементом. Еще из-за институтского курса мы знаем, что как только зуб прорезывается, он буквально в считанные минуты покрывается пелликулой, то есть таким тонким слоем белков и полисахаридов, тоненькой пленочкой, на которую тут же фиксируются бактерии. То же самое происходит, когда пациент приходит, например, на профилактическую чистку. С помощью порошков, различных средств мы очищаем поверхность зуба. Проходит буквально несколько минут – и пелликула тут же образуется на поверхности зуба. Через очень небольшое мгновение зуб уже будет полностью покрыт пленочкой из микроорганизмов, или так называемой биопленкой.

Есть сайт, где есть банк данных бактерий и микроорганизмов, проживающих в полости рта. Когда я последний раз на него заходил, счетчик остановился на 1559 различных видов микроорганизмов, ДНК которых были уже известны ученым.

В целом, микроорганизмы полости рта – это порядка 500 всевозможных основных видов, а дальше уже какие-то их разновидности. Эти 500 групп микроорганизмов живут во рту, они постоянно там присутствуют, меняя свой состав. Почему нам важно это знать? Ну хотя бы потому, что мы с вами сегодня уже знаем, что именно биопленка, ее составляющие, скорость образования и качество бактерий, которые ее населяют, в первую очередь определяют, как будут развиваться заболевания. Например, два наиболее популярных заболевания – кариес и пародонтит – так или иначе связаны с биопленкой, никакие другие факторы не влияют столь серьезно, как влияет именно состав биопленки, и то, что происходит в ней и под ней.

Давайте посмотрим вот на эту картинку:

Здесь очень хорошо показано, как отличаются группы бактерий в разных точках, где у нас возникают те или иные болезнетворные очаги. Например, если мы с вами разберём, допустим, фиссурный кариес, то видим, что там в основном присутствуют грампозитивные бактерии, и они в массе своей аэробные. Когда начинает развиваться кариес, там происходит сдвиг в сторону анаэробных бактерий, но все-таки в основе именно аэробные бактерии. Если мы посмотрим на проксимальный кариес, там уже грампозитивные и грамнегативные бактерии, и уже в основной массе присутствуют облигатные анаэробы, то есть бактерии, которые лучше всего себя чувствует при пониженном парциальном содержании кислорода.

Если рассмотрим бактерии, которые содержатся в камне, особенно в поддесневом, то те бактерии, которые обсеменяют десневой желобок, – это в основном грампозивные и грамнегативные бактерии, и в массе своей они облигатные анаэробы. Этот пункт очень важен. Для того чтобы бактерии, вызывающие пародонтит, активно существовали, жили и работали, им обязательно нужно каким-то образом создать такую среду, где будет прекращено или понижено поступление кислорода. И в этой связи не грех рассмотреть, а как все-таки образовывается, как себя ведет эта микробиота, биопленка со временем.

Посмотрим на эту замечательную иллюстрацию из фундаментальной книги Ланга и Линде.

Тут вы можете увидеть, что на чистой поверхности сначала образовываются пелликулы, дальше очень быстро к ней начинают прикрепляться всевозможные бактерии, причем, обратите внимание, что со временем фиксации этих бактерий меняется их состав. То есть те первые бактерии, которые образуют первичную биопленку, это, скажем так, одна группа микроорганизмов. Когда биопленка начинает расти и утолщаться, ландшафт меняется и там появляются другие бактерии, пока она практически из микроколонии не превращается в полноценную биопленку.

Следующий этап – когда биопленка, что называется, матереет, она становится достаточно толстой, в ее толще уже появляются и начинают доминировать облигатные анаэробы. Это происходит, потому что им там становится комфортно, так как именно в толще биопленки низкое содержание кислорода и есть возможность для их существования.

Очень важный момент, что ключевым фактором является не только биопленка. Второй ключевой фактор в развитии пародонтита – активность бактерии Porphyromonas gingivalis  (порфиромонас гингивалис). Это бактерия, которая, условно говоря, при заложенном минном заряде в виде биопленки выступает своеобразным взрывателем, который значительно меняет картину. Об этом надо обязательно поговорить, так как то, что я сейчас говорю, это крайне важно. Если это будет понятно, то все остальное будет гораздо более понятнее.

Вот как выглядит бактерия Porphyromonas gingivalis

Porphyromonas gingivalis

Бактерия достаточно маленькая, кстати, если сравнить ее с ее друзьями, с которыми она образует колонии, то она не самая токсичная, не самая, скажем так, вредоносная. То есть сама по себе порфиромонас гингивалис и ее токсины не вызывают таких вот разрушительных реакций, потому что в десневом налете, зубном камне есть бактерии, которые могут вызывать довольно значительные разрушения, там и спирохеты, и актиномицеты. Но вот именно порфиромонас гингивалис – это тот ключик или взрыватель, который запускает процесс неконтролируемого воспаления. Установлено, что определенным образом всевозможные антигенные вещества, которые выделяют порфиромонас гингивалис одновременно воздействуют на ответ лейкоцитов, то есть и на клеточный, и на гуморальный. Они напрямую воздействует на костную ткань, а также порфиромонас гингивалис меняет весь общей иммунный ответ на бактериальное обсеменение, в целом, реакцию на вообще все эти микроорганизмы. То есть она служит своего рода прикрытием и запуском процессов, и прикрытием для долгосрочного существования своих так называемых друзей.

Но важно знать, что на самом деле порфиромонас гингивалис, равно как и все остальные бактерии из списка, которые чаще всего высеваются из налета, камней, биопленки (те, которые часто находят в очагах), они в той или иной степени все присутствуют у нас в организме, даже в ситуации, когда мы с вами абсолютно здоровы. Их всегда можно найти в любой жидкости. В момент воспаления, скажем, в острой фазе, их титры, активность гораздо выше. Собственно, один из тестов на порфиромонас гингивалис и определяет активность всего процесса. И тут начинают влиять уже определенные факторы, то есть на самом деле появление порфиромонас гингивалис в больших титрах еще не значит, что у пациента обязательно начнется пародонтит. То есть начнет разрушаться связка и, соответственно, еще не начнет разрушаться альвеолярная кость.

Здесь возможны варианты, например, достойный иммунный ответ, когда организм справится с этой проблемой и наступит некое равновесие, при котором человек по-прежнему, скажем так, плохо чистит зубы, но пародонтит у него не развивается. У детей практически не бывает пародонтита, вот просто не бывает и все. Такой фактор, как возраст, имеет значение в развитии пародонтита, он не является ведущим, но доказано, что этот фактор имеет значение, незначительное влияние оказывает и пол. На сегодняшний день из доказанного – генетическая составляющая, то есть предрасположенность, то, что мы получаем в наследство от наших родителей, имеет связь. Она описана, но тоже не является ведущей. Если у родителей есть пародонтит, я не гарантирую, что он обязательно будет именно у тебя.

А что же является доказанными, со 100%-ной уверенностью факторами, которые вызывают пародонтит? Этих факторов немного. Помимо того, что обязательно должны быть какие-то нарушения в гигиеническом режиме, то есть должен быть субстрат, чтобы образовалась биопленка, которая плохо убирается с помощью механической чистки, есть и другой из важнейших факторов – курение. Доказано, что курение ухудшает весь процесс и однозначно приводит к прогрессированию заболевания. И еще один фактор – сахарный диабет. Давайте рассмотрим отдельно оба этих фактора.

Значит ли, что все курящие люди обязательно будут страдать пародонтитом? Вовсе нет. Если курящий хорошо чистит зубы, то пародонтита у него не будет, то же самое с диабетом. Многие люди страдают диабетом, но это не значит, что у всех обязательно будет пародонтит. Если у этих людей хорошая гигиена, то у них не разовьется пародонтит, но если она будет нарушена, то вероятность того, что он наступит быстро и будет протекать тяжелее, больше и у курильщиков, и у пациентов с диабетом. Но ключевым фактором является именно биопленка, поэтому современная пародонтология на сегодняшний день сконцентрирована именно на работе, обучении пациентов борьбе с этой биопленкой. Мы не можем два раза в день снимать нашими профессиональными методами биопленку с поверхности зубов, пациент должен научиться делать это сам.

Подведем промежуточный итог. Чтобы развился пародонтит, будет ли это впервые или станет обострением хронического пародонтита, нужно сочетание факторов. Отягчающими моментами являются курение, наследственность, диабет. Курение и диабет – в первую очередь, наследственность и возраст – во вторую. Но все это возможно только при условии, что есть субстрат, на котором будет расти биопленка, изменяться ее состав. И вот тогда все факторы так или иначе могут повлиять на то, что баланс между работой иммунной системы и активностью бактерий будет нарушен в сторону дисбиоза. Тогда поменяется картина внутри самой биопленки, изменится активность, появятся новые дирижеры этого процесса, вступит в свои права порфиромонас гингивалис. И тогда разовьется обострение, мы с вами получим разрушение связки, костей, все то, что обычно сопровождает обострение пародонтита.

В этой связи я хочу теперь уже приступить к сравнению, обсуждению такой концепции, которая гуляет в головах и иногда даже декларируется в открытую. Поскольку пародонтит – это воспаление пародонта, а пародонт бывает только у зубов, значит – нет зуба, нет пародонта. Нет более вредоносной и бессмысленной сентенции, чем эта, потому что это не так. Да, действительно, пародонтита у тебя больше не будет никогда. Если ты удалишь все зубы, то гарантированно избавишься от пародонтита. И если вместо потерянных зубов ты ничего не поставишь, то, можно сказать, забудешь про пародонтит. Но если поставить имплантаты, то ровно с той же интенсивностью, такого же качества, какой был пародонтит, возникнет периимплантит. Это два разных заболевания, потому что по-разному протекают и по-разному лечатся. В целом методики приблизительно одинаковые, но исход и прогноз, прямо скажем, не в сторону периимплантита.

Об этом говорит огромное количество исследований, эти наблюдения были сделаны очень давно, даже, скажем так, отцы-основатели имплантологии, такие как Альбертсон, много посвятили исследованиям и именно этому вопросу. У них была возможность наблюдать еще за первыми имплантатами с фрезерованной поверхностью, а считается, что она гораздо лучше противостоит, скажем это в кавычках, насколько она может противостоять. Она в меньшей степени обсеменяется бактериями, потому что более гладкая, и на ней хуже фиксируется биопленка. Но тем не менее, вот этот огромный пул исследований, сделанных еще на фрезерованных имплантантах, говорит о том, что наличие пародонтита в анамнезе, отсутствие должного контроля за биопленкой рано или поздно приводят к развитию пародонтита.

В замечательной работе докторов обсуждаются результаты почти 10-20-летних наблюдений за пациентами, которым удаляли все зубы и устанавливали имплантаты, несъемные конструкции. Исследователи обнаружили, что, во-первых, у пациентов, которые имели в анамнезе пародонтит, количество потерянных имплантатов и процент осложнений гораздо выше. Во-вторых, они обнаружили то, что интересно показано на следующих картинках.

Этой пациентке были установлены дентальные имплантаты и сделаны несъемные конструкции. Год, два, шесть лет все было в порядке, и вот проходит 11 лет и мы видим уже значительную потерю костной ткани. И через 13 лет, когда пациентке исполнился 51 год, у нас практически половина высоты костей в области имплантов была потеряна, что показано на фото ниже (снимки через 11 и 13 лет).

Это очень, кстати говоря, показательно. Это то, с чем наверняка сталкиваются опытные врачи, вот эта отсечка в 7, 8, 9 лет, когда, действительно, абсолютно успешный кейс вдруг превращается в какую-то постоянную проблему. Надо понимать одну простую вещь, что проблема с удалением зубов никуда не уходит, потому что никуда не уходит микробиота – все, что было во рту, все и осталось. Реакция организма осталась прежней, биопленка будет образовываться на поверхности коронок, имплантатов, абатменте с той же точно скоростью и так же, как это было на зубах. Соответственно, если нет достойной пародонтальной поддержки, то рассчитывать на какой-то долговременный успех и защиту от пародонтита, периимплантита уже не стоит.

И тут очень интересно рассмотреть следующий факт. Считается, что если ты удалишь, допустим, все зубы, у тебя пройдет заживление, все полностью затянулось слизистой. Значит, мы полностью поменяли картину полости рта, теперь у нас все изменилось и вот теперь-то мы заживем. Эта работа, кстати, замечательная, опять-таки Бернской школы, профессора Салви с коллегами, она просто в пух и прах разбивает все подобные доводы. Коллеги в работе in vivo на пациентах установили, что вся та же самая флора, все те же самые друзья, которые вызывают пародонтит, ровно через 30 минут после установки имплантата полностью покрывают его шейку. То есть, что бы ты ни делал, все равно ты будешь иметь дело с той же самой микробиотой, которая была у пациента на зубах в разгар пародонтита или в ремиссии, неважно. Все то, что было, будет и дальше.

Есть еще одна работа, которая сделана in vivo. Она сделана красиво и технически сложно, так как были использованы непростые техники. Коллегам пришлось на микроимплантатах и на удаленных зубах создать некое подобие эпителия. Потом все это поместить в специальную среду, где бы этот эпителий хорошо рос, а затем воссоздать условия среды полости рта и наблюдать во времени в электронный микроскоп за ростом с течением времени бактериальной микропленки на поверхности имплантата и зуба. Коллеги установили, что первые 24 часа рост биопленки на имплантатах чуть-чуть запаздывает по сравнению с зубом. Уже к 48 часам рост бактерий на поверхности титанового имплантата в разы превышает рост на поверхности зуба, и через большие сроки глубина пенетрации, проникновения биопленки в разы превышает таковую по сравнению с зубами.

Давайте, коллеги, снова вернемся к этой картинке

Теперь с учетом того, что мы с вами разобрали, что мы знаем, попытаемся составить сбалансированный план лечения, правильный с точки зрения современного взгляда на пародонтит и на имплантологию. Я уже обозначил условия у пациента – он достаточно молод, ему в районе 40 лет, у него гноетечение, хронический пародонтит тяжелой степени, подвижность всех зубов, где-то 3-4-й степеней. И что делать? Правильно – не бежать и не кричать сразу «все на 4, на 3 или на 6». Это не является приоритетом, у пациента есть пародонтит, у него есть определенный паттерн, по которому организм срабатывает или, вернее, должен был срабатывать, но не срабатывает в ответ на безудержный рост бактерий на биопленке. У него по-другому образовывается и быстро растет биопленка и бактериальный состав определенный. Даже если мы удалим все эти зубы, ничего не изменится.

В первую очередь у этого пациента нужно исправить то, что мы можем исправить и что в наших силах. Мы можем, например, убедить его отказаться от курения. Это первое и самое важное, то, на что мы реально можем повлиять. Если бы у пациента был еще диабет, мы бы не смогли, скажем так, в волевом порядке просто сказать: «диабет – стой». Мы могли бы всего лишь совместно с коллегами-эндокринологами попытаться взять под контроль этот диабет. У нас будет отдельный блог, посвященный общему соматическому статусу перед имплантацией, но, забегая вперед, скажу, что диабет не является противопоказанием для имплантации. Кроме тех случаев, когда у нас нет метаболического контроля, то есть цифры сахара скачут вверх-вниз, как на качелях.

Нам неважен диагноз диабет, нам важен метаболический контроль. Если даже у пациента есть диабет, неважно какого типа, но у него при помощи рекомендации наших коллег-эндокринологов, прохождения школы диабета, выполнения рекомендаций врача, ситуация под контролем. То есть диагноз никуда не делся и диабет остался, но цифры сахара в крови всегда в пределах нормы. Это значит, что такого пациента нельзя рассматривать как плохого кандидата для имплантации. Вот с курением проще, курить можно бросить, таким образом пациент может показать свою мотивацию для лечения. И главное, мы с вами знаем, что диабет, курение – предрасполагающие факторы. На наследственность мы никак не можем повлиять, как и на возраст.

Есть еще один фактор, который опять-таки не является 100%-но доказанным, но, тем не менее, отмеченным в их работах – стресс. Это действительно большая проблема, описаны случаи, когда ухудшалось течение пародонтита именно на фоне стресса. Есть очень интересная работа Бека, где он довольно убедительно приводит данные исследований и доказывает, что одним из факторов является финансовое положение. То есть бедственное финансовое положение или какие-то социальные факторы являются ухудшающими течение пародонтита, и это тоже нужно учитывать. Так вот, эти факторы, те, которые мы можем подкорректировать, мы должны подкорректировать. Но то, что мы обязаны подкорректировать, то, что полностью в наших руках, – это контроль гигиены.

Это то, что мы с вами и вместе с пациентом обязаны научиться делать. Мы должны научить пациента очищать зубы, сделать так, чтобы у него не было биопленки. Если ее не будет, то и не будет субстрата для роста бактерий, соответственно, не будет у него никаких осложнений. Сегодня это ключ к решению проблемы с пародонтитом. Приведу пример. Сейчас все знают, что бушует эпидемия, все страны в напряжении, все мы сидим на карантине. Кто у нас на переднем крае борьбы с эпидемией? Понятно, наши замечательные врачи-инфекционисты, вирусологи, иммунологии и так далее, честь им и хвала, и я надеюсь мы преодолеем эту эпидемию. Но согласитесь, было бы странно, если бы на борьбу с этим бедствием выставили бы, например, гламурных фотографов, визажистов, специалистов по винирам и так далее.

Это было бы смешно, потому что с эпидемией должны бороться профильные специалисты, обратите внимание, сегодня целые больницы перепрофилируются для борьбы с инфекцией. А что у нас происходит с пародонтитом? У нас на самом деле эпидемия пародонтита, он как был, так и остается. Вы знаете, что, например, 50% населения планеты страдает от пародонтита, то есть речь идет именно о пандемии. У нас практически из этих 50% опять-таки почти половина людей в обязательном порядке в довольно молодом возрасте потеряют зубы, и, собственно говоря, они и теряют. Сегодня, когда мы с вами видим пациентов с полной адентией, мы, особенные, опытные врачи-стоматологи, уже прекрасно понимаем, что значительная часть потеряла свои зубы не из-за кариеса, заболеваний твёрдых тканей зуба, осложнений. В основном зубы уходят именно из-за пародонтита. Это причина беззубых челюстей. И что? Мы должным образом оказываем борьбу в этой эпидемии? Получается, что мы как раз в борьбе с эпидемией пародонтита выставляем вперед имплантологов, венерологов, специалистов по красивым винирам и так далее. То есть у нас, по идее, гламурный instagram находится на переднем крае борьбы с довольно грозным заболеванием.

Поэтому, чтобы действительно оказывать помощь пациентам, в том числе имплантологическую, с таким грозным и широко распространенным заболеванием, как пародонтит, мы должны на самом деле очень серьезно поработать над тем, чтобы у нас были те департаменты в наших клиниках, которые занимаются именно профессиональной гигиеной зубов, занимаются именно эпидемиологической борьбой с пародонтитом. Они должны быть у нас главными и ключевыми. То есть мы, врачи, обязаны не рассказывать, например, пациенту, сколько стоит имплантат, а мы должны приглашать себе в клинику, учить его чистить зубы. Мы должны сами научиться чистить правильно зубы, быть главным человеком, который должен ввести пациента, встречать, и первым, что называется, вступать в борьбу с пародонтитом. Это должен быть врач-пародонтолог, гигиенист. Потому что пока не будет, например, как в данном случае, налаженной гигиены, пока не будут устранены те факторы, которые мы можем устроить, ни о какой имплантации даже речи быть не может. В первую очередь пациенту нужно научиться пользоваться зубной щеткой, ершиками. Он должен научиться ухаживать за зубами и понять ценность этого процесса, а вот донести до пациента важность и ценность этих гигиенических процедур должны мы.

Ни air flow, ни какие-то чудо-порошки или чудо-аппараты не лечат пародонтит. И даже ультразвук здесь не является ключевым фактором, это все бессмысленно, это все мы проходили. Только гигиена, обучение и контроль. Других способов нет, человек должен сам научиться освобождать зубы от биопленки, бороться с ней. Мы в данном случае можем ему только помочь, только научить поддерживать должный уровень, и когда этот уровень налажен, вот тогда мы можем взять наши порошки, аппараты и просто убрать то, что человеку не под силу убрать самому. Да, это муторно, долго, может быть, это не приносит так много денег, но это единственный способ помочь пациенту с пародонтитом.

И это единственный способ защитить наши с вами будущие реставрации на имплантатах от фиаско. Поэтому, резюмируя, я хочу сказать, что между двумя этими фотографиями должны обязательно быть какие-то шаги к устранению важнейших патогенетических факторов.

Важно то, что этот человек в первую очередь сначала бросил курить. И когда он попал на лечение, уже месяц как не курил, научился ухаживать за своими зубами. У него идеальный индекс гигиены, нет кровоточивости, нет мукозита. А если по каким-то причинам этого не происходит, это фиаско. Неважно, какая сложная имплантологическая работа была проделана, важно то, что мы предотвратили будущую катастрофу.

Итак, резюмируем. Если мы сравниваем один и тот же рот, то зуб с пародонтальными проблемами при всех наших усилиях когда-нибудь станет имплантатом с проблемами – периимплантитом, если мы не возьмем под контроль пародонтит. А вот если мы возьмем под контроль пародонтит, тогда уже можно будет делать все, что мы захотим делать.

Закончить я хочу, показав исследование, которое сделал Донос, и оно мне очень нравится. Он, что называется, создал такой компендиум, собрал все вопросы, которые существовали, и попытался дать на них ответы. Я не буду сейчас подробно разбирать, если кому-то интересно, его статью можно скачать, перевести с помощью google переводчика и прочитать, если кто-то не знает английский. Но главный вывод заключается в том, что коллега говорит, что нет разницы. Если мы с вами взяли, что называется, за глотку пародонтит, микробиоту, если мы восстановили баланс, убрали дисбиоз, то как мы будем реабилитировать пациента – это уже дело техники.

Все методы хороши, он описывает там несколько вариантов, например, сделать подкову на своих зубах, либо подкову на имплантатах. В долгосрочном прогнозе все это нормально работает и на имплантатах, и на своих зубах. Вот на этой оптимистичной ноте я хочу сказать вам, коллеги, до свидания, пожелать всем здоровья и счастья.

Источник:
YouTube канал Имплантариум
ОТПРАВЛЯЯ ЛЮБУЮ ФОРМУ НА САЙТЕ, ВЫ СОГЛАШАЕТЕСЬ С ПОЛИТИКОЙ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ